Page 1 of 1
Q.1
متى كانت آخر مرة مارست فيها العلاقة الحميمة مع زوجتك ؟
*
اليوم
منذ أيام
منذ أكثر من أسبوع
Q.2
هل تشعر بإنعدام الرغبة في الدخول في علاقة حميمة مع زوجتك؟
*
كلا
أحيانا
نعم
Q.3
هل تعاني من الامراض المرتبطة بالقلب أو ضغط الدم ؟
*
نعم
كلا
لا تعرف
Q.4
هل تشعر بالالم خلال أو بعد العلاقة الحميمة؟
*
كلا
أحيانا
نعم
Q.5
هل سبق لك وأن واجهت صعوبة في المحافظة على الانتصاب؟
*
احيانا
نعم
كلا
Q.6
هل تجد صعوبة في التحكم في توقيت القذف ؟
*
نعم
أحيانا
كلا
Q.7
شعورك بعد العلاقة الحميمة مع زوجتك ؟
*
الرضى والسعادة
النعاس والتعب
عدم الرضى والحزن
Q.8
هل تجد صعوبة في التبول ؟
*
نعم
احيانا
كلا
Q.9
معدل مشاهدتك للمواد الاباحية ؟
*
يومياً
أسبوعياً
لا تشاهدها
Page 1 of 1